Суд: підозра шахрайства недостатня, щоб відмовити в цілій вимозі (2017)

У грудні 2017 року суд виніс рішення у справі, в якій страхувальник заперечував цілісну відмову у виплаті страхової вимоги. Страховик відмовив у виплаті на підставі того, що визначив як «обґрунтовану підозру шахрайства». Страхувальник, навпаки, наголошував, що підозра — не доказ, що його заявка про шкоду була повністю обґрунтована, а справжня причина відмови, ймовірно, полягала в розмірі суми вимоги. Суддя став на бік страхувальника — не за фактами, а за принципом.

Передумова

Страховики в Нідерландах уже кілька років використовують структурну систему боротьби з шахрайством. Її частиною є можливість при обґрунтованому сумніві не виплачувати або виплачувати обмежено, припинити поліс і передати дані страхувальника до національних реєстрів, таких як Центральна Інформаційна Система (CIS) і Система попередження про інциденти у фінансових установах (EVR). Наслідки для страхувальника серйозні: фактично перетворитися на нестрахоспроможного на ринку на роки.

Зважаючи на ці важкі наслідки, не дивно, що судді у спорах про шахрайство дедалі уважніше дивляться на якість доказів, які надає страховик. «Підозра» може виправдати початок розслідування; вона не може бути основою для санкції з довічним ефектом.

Що відбувалося у цій справі

Страхувальник заявив про шкоду, яка, за його словами, виникла звичним чином. Страховик розпочав обставинне розслідування і дійшов низки спостережень, кваліфікованих у звіті як «нез’ясовані» або «нетипові». Жодне з цих спостережень саме собою не містило доказу умислу чи обману; разом вони, проте, за версією страховика, складали візерунок, який робить шахрайство ймовірнішим за випадковий збіг обставин.

На цій основі страховик зробив три висновки: вимога повністю відхилена, поліс припинено, страхувальника зареєстровано. Страхувальник звернувся до суду.

Що постановив суд

Суддя розгорнув аргументацію за кількома усталеними лініями, що в нідерландській судовій практиці зі справ про шахрайство добре закріплені.

Тягар доказу лежить на страховикові. Той, хто посилається на шахрайство для відмови у вимозі, несе тягар доказу. Це випливає із загального правила розподілу доказів — хто стверджує, той доводить — і з того, що шахрайство є винятком із головного правила, що покрита шкода виплачується.

Мірилом є «імовірно за розумними мірками». Верховний суд у попередніх рішеннях встановив критерій, що факти мають бути настільки правдоподібними, щоб умисел увести в оману розумно випливав з доказів. Підозра, хоч і важка, на цьому рівні недостатня. Йдеться про вищий доказовий поріг, ніж «могло б бути».

Нез’ясовані факти не є доказом. Той факт, що страхувальник не може певні речі повністю пояснити — наприклад, чому деякі чеки відсутні — сам собою не є доказом обману. Люди втрачають документи; спогади згасають; звичайна шкода далеко не завжди залишає впорядкований паперовий слід. Страховик, який використовує це проти страхувальника, фактично перевертає тягар доказу.

Цілісна відмова — важкий захід. Навіть якби виник сумнів щодо одного елемента вимоги, це не виправдовує без додаткових підстав того, що вся вимога відхиляється. Страховик, який вважає, що один пункт не відповідає, має це конкретно мотивувати і застосувати цілеспрямовану корекцію — а не зачинити всю папку.

Суд зобов’язав страховика виплатити шкоду, скасувати припинення полісу і видалити дані з реєстрів.

Ширший контекст: добра воля й розумність

Рішення вписується у ширшу лінію, в якій цивільний суддя перевіряє відносини страховика й страхувальника проти норми розумності й добросовісності (стаття 6:248 ЦК). Договір страхування за визначенням є нерівним договірним відношенням: страховик має юридичну спроможність, дізнавачів шахрайства і стандартні процедури; страхувальник у момент, коли вони йому найбільше потрібні, часто стоїть сам перед ними. Розумність вимагає, щоб цю нерівність не використовували для перекладання на слабшу сторону доказової позиції, якої вона не може нести.

Принцип діє в обидва боки. Страхувальник, який справді шахрує, може бути санкціонований за підставами шахрайства — це залишається. Але страхувальник, якого нещасливо перевіряють на основі нез’ясованих обставин і карають, як ніби він шахрував, отримує захист.

Що це означає для страхувальників

З цього рішення випливають три практичні уроки.

Той, хто отримує відмову на основі «підозри шахрайства», добре зробить, спочатку запитавши, який конкретний доказ. Підозра без основоположного доказового матеріалу — процедурно слабка позиція для страховика. Той, хто без обґрунтування зареєстрований у CIS чи EVR, може цю реєстрацію оскаржити через Kifid чи суд. Видалення можливе і відбувається регулярно. А той, хто почувається змушеним прийняти відмову без розслідування, бо «однаково сенсу немає» — це рішення і ширша практика показують, що опір цілком може мати сенс.

Висновок

Боротьба з шахрайством — легітимний інтерес страховиків; суспільство має в цьому інтерес, і чесні страхувальники зрештою теж. Але інструмент, яким це здійснюється — можливість відмови у всій вимозі — настільки важкий, що юридично потребує переконливих доказів. Рішення 2017 року нагадує цю рівновагу: не все, що страховикові видається підозрілим, суддя теж має визнавати підозрілим.