Juge : un soupçon de fraude est insuffisant pour rejeter une demande entière (2017)

En décembre 2017, le tribunal a rendu un jugement dans une affaire où un assuré s’opposait au rejet intégral de sa demande. L’assureur avait refusé l’indemnisation sur la base de ce qu’il qualifiait de « soupçon justifié de fraude ». L’assuré soutenait qu’un soupçon n’est pas une preuve, que sa déclaration de sinistre était entièrement étayée, et que la véritable raison du refus se trouvait probablement dans le montant de la demande. Le juge a tranché en faveur de l’assuré — non sur les faits, mais sur le principe.

Le contexte

Les assureurs aux Pays-Bas utilisent depuis quelques années un système structuré de lutte contre la fraude. Cela inclut la possibilité, en cas de doute fondé, de ne pas payer ou de payer limitée, de résilier la police et de transmettre les données de l’assuré à des registres nationaux comme le CIS (Système Central d’Information) et l’EVR (Système d’avertissement d’incidents pour institutions financières). Les conséquences pour l’assuré sont lourdes : devenir en pratique inassurable sur le marché pendant des années.

Étant donné ces conséquences lourdes, il n’est pas étonnant que les juges, dans les litiges de fraude, regardent de plus en plus attentivement la qualité des preuves apportées par l’assureur. Un « soupçon » peut justifier le lancement d’une enquête ; il ne peut être la base d’une sanction à effet à vie.

Ce qui se jouait dans cette affaire

L’assuré avait déclaré un sinistre s’étant selon lui déroulé de manière habituelle. L’assureur a lancé une enquête de déroulement et a abouti à plusieurs observations classifiées comme « inexpliquées » ou « atypiques » dans le rapport. Aucune ne contenait par elle-même la preuve d’intention ou de tromperie ; ensemble cependant, elles formaient selon l’assureur un schéma rendant la fraude plus probable qu’une série fortuite de circonstances.

Sur cette base, l’assureur a tiré trois conclusions : la demande a été rejetée intégralement, la police résiliée, et l’assuré enregistré. L’assuré a saisi le juge.

Que jugea le juge

Le juge a déroulé son raisonnement selon plusieurs lignes désormais bien établies dans la jurisprudence néerlandaise sur la fraude dans les affaires d’assurance.

La charge de la preuve incombe à l’assureur. Quiconque invoque la fraude pour rejeter une demande porte la charge de la preuve. Cela découle de la règle générale de répartition de la preuve — qui affirme prouve — et du fait que la fraude est une exception à la règle principale selon laquelle un sinistre couvert est indemnisé.

Le critère est « plausible selon des critères raisonnables ». La Cour suprême a posé dans des décisions antérieures le critère que les faits doivent être suffisamment plausibles pour que l’intention de tromperie résulte raisonnablement de la preuve. Un soupçon, aussi grave soit-il, est insuffisant à ce niveau. Il s’agit d’un seuil de preuve plus élevé que « cela pourrait être ».

Les faits inexpliqués ne sont pas une preuve. Le fait qu’un assuré ne puisse pas expliquer certaines choses entièrement — par exemple pourquoi certaines factures manquent — ne constitue pas en soi une preuve de tromperie. Les gens perdent des documents ; les souvenirs s’estompent ; un sinistre ordinaire ne laisse pas toujours une trace papier ordonnée. Un assureur qui retourne cela contre l’assuré inverse en fait la charge de la preuve.

Un rejet intégral est une mesure lourde. Même s’il existait un doute sur une partie de la demande, cela ne justifie pas sans plus que la demande entière soit rejetée. Un assureur qui estime qu’un poste ne tient pas doit motiver cela spécifiquement et peut y appliquer une correction ciblée — non fermer tout le dossier.

Le juge a condamné l’assureur à payer le sinistre, à lever la résiliation de la police et à retirer les données des registres.

Le cadre plus large : bonne foi et raisonnabilité

La décision s’inscrit dans une ligne plus large où le juge civil examine la relation entre assureur et assuré à l’aune de la norme de raisonnabilité et d’équité (article 6:248 du Code civil). Un contrat d’assurance est par définition une relation contractuelle inégale : l’assureur dispose de capacité juridique, d’enquêteurs de fraude et de procédures standards ; l’assuré est, au moment où il en a le plus besoin, souvent seul face à cela. La raisonnabilité exige que cette inégalité ne soit pas utilisée pour grever la partie la plus faible d’une position probatoire qu’elle ne peut porter.

Le principe joue dans les deux sens. Un assuré qui fraude réellement peut être sanctionné pour motifs de fraude — cela demeure. Mais un assuré examiné malheureusement, sur la base de circonstances inexpliquées, et puni comme s’il avait fraudé, est protégé.

Que signifie ceci pour les assurés

Trois leçons pratiques découlent de cette décision.

Celui qui reçoit un refus sur la base de « soupçon de fraude » ferait bien de demander d’abord quelle est la preuve concrète. Un soupçon sans matériel probatoire sous-jacent est procéduralement une position faible pour l’assureur. Celui qui est enregistré au CIS ou à l’EVR sans étayage peut faire vérifier ce signalement via Kifid ou le juge. Le retrait est possible et survient régulièrement. Et celui qui se sent contraint d’accepter un refus sans enquête parce que « cela ne sert à rien » : cette décision et la jurisprudence plus large montrent que la résistance peut bel et bien avoir un sens.

Conclusion

Lutter contre la fraude est un intérêt légitime des assureurs ; la société y a intérêt, et les assurés honnêtes en bénéficient finalement. Mais l’outil par lequel cela se fait — la possibilité de rejeter une demande entière — est si lourd qu’il exige juridiquement des preuves convaincantes. La décision de 2017 est un rappel de cet équilibre : tout ce qui paraît suspect à un assureur ne doit pas pour autant paraître suspect à un juge.