Fraude door schadeverzekeraars

Als u “fraude door verzekeraars” intypt in een zoekmachine, gaat het overwegend over fraude tegen verzekeraars. Verzekerden die schade aandikken, fictieve diefstallen opgeven, branden in scène zetten. Die fraude bestaat, ik wil dat niet bagatelliseren. De Verbond van Verzekeraars besteedt er jaarlijks veel aandacht aan, en bij sommige soorten verzekeringen is het terecht een aandachtspunt.

Maar er is een andere kant van dat verhaal die structureel onderbelicht blijft: de praktijken aan de zijde van schadeverzekeraars zelf. Praktijken die niet allemaal “fraude” zijn in juridische zin, maar die in de uitwerking soms net zo schadelijk zijn voor verzekerden. In dit stuk benoem ik er drie. Niet om alle verzekeraars over één kam te scheren — ik werk al jaren met sommige medewerkers van grote verzekeraars die in alles netjes en correct zijn — maar wel om een evenwicht aan te brengen in een discussie die nu te eenzijdig wordt gevoerd.

1. Onterechte fraudeverdenkingen als drukmiddel

In mijn praktijk zie ik regelmatig dat verzekeraars het woord “fraude” of “vermoeden van opzet” inzetten op een moment dat het bewijs daarvoor allesbehalve rond is. Het effect op de verzekerde is heftig: een fraude-verdenking betekent niet alleen weigering van uitkering, maar ook plaatsing op een sectorbrede waarschuwingslijst, registratie bij CIS (Centraal Informatie Systeem), en in sommige gevallen royement bij andere verzekeraars die diezelfde lijst raadplegen.

Het probleem is dat het verschil tussen vermoeden en bewijs in de praktijk wordt verkleind. Een onderzoeksrapport waarin de conclusie “vermoedelijk opzettelijk handelen” wordt getrokken op grond van vier zwakke aanwijzingen, wordt door schadebehandelaars vaak gelezen als rond bewijs. De verzekerde komt vervolgens in een positie waarin hij of zij moet aantonen niet gefraudeerd te hebben — een omkering van de bewijslast die in de wet niet bestaat.

Een rechter in Den Haag oordeelde in 2017 al expliciet dat een fraudevermoeden onvoldoende is om een hele claim stuiten. Toch zien wij dat verzekeraars deze praktijk grotendeels voortzetten. Het is voor verzekerden vaak goedkoper om akkoord te gaan met een lagere schikking dan om jarenlang door te procederen tegen een diep gefinancierde tegenpartij. Dat verzekeraars dit weten — en daarop calculeren — is naar mijn oordeel een structureel probleem.

2. Onderverzekering als ontsnappingsroute

“Mijnheer, mevrouw, u bent onderverzekerd.” Het is een zin die ik in mijn werk dagelijks tegenkom. De redenering: uw verzekerde som dekt niet de werkelijke waarde van uw inboedel of opstal, dus passen wij naar evenredigheid een korting toe. Bij 30% onderverzekering wordt 30% van uw schade niet uitgekeerd.

Op zichzelf is onderverzekering een legitiem leerstuk. Maar in de praktijk zie ik twee dingen die mij zorgen baren.

Ten eerste: de berekening van de werkelijke waarde wordt vaak ruim aan de hoge kant gemaakt, met inboedellijsten die uitgaan van nieuwwaarden, gemiddelde Nederlandse huishouduitgaven en posten die feitelijk niet meegerekend hadden hoeven worden. Hoe ruimer de werkelijke waarde wordt geschat, hoe groter de onderverzekering — en hoe groter de korting.

Ten tweede: verzekeraars hebben in hun polissen vaak garantievoorwaarden (bijvoorbeeld een inboedelmeter waarmee u uw verzekerde som heeft berekend) die deze hele discussie zouden moeten voorkomen. Wanneer een verzekeraar met u akkoord gaat over een verzekerde som op basis van haar eigen rekentool, en zich vervolgens bij schade beroept op onderverzekering omdat die som te laag was — dan is dat juridisch op zijn minst aanvechtbaar. In de praktijk blijken veel onderverzekering-discussies daarop te stranden zodra een rechter ernaar kijkt.

3. Selectieve toepassing van uitsluitingen

Verzekeringspolissen bevatten honderden uitsluitingen en clausules. Bij een schade kijken behandelaars naar de uitsluitingen die mogelijk van toepassing zijn — en lezen die soms zeer extensief. “Geleidelijk ingetreden schade”, “achterstallig onderhoud”, “u had moeten weten dat…”, “niet voldoende beveiligd” — het zijn standaardverweren die met een minimum aan bewijs worden ingeroepen.

Het probleem is dat veel van die clausules, wanneer ze door een rechter worden getoetst, niet of slechts gedeeltelijk standhouden. De Hoge Raad en lagere rechters hebben in tientallen uitspraken bepaald dat onredelijk bezwarende voorwaarden vernietigbaar zijn, dat causaliteit moet worden bewezen, en dat de bewijslast in beginsel op de verzekeraar rust wanneer zij een uitsluiting inroept. In de eerste-lijns afhandeling van schade wordt deze nuance vaak niet teruggevonden.

Ik kom regelmatig dossiers tegen waarin een verzekeraar een claim afwijst op grond van een uitsluiting die — bij toetsing — niet houdbaar is. De verzekerde gaat in beroep, het standpunt van de verzekeraar verzacht, er volgt een schikking die nooit had hoeven plaatsvinden als de eerste beoordeling correct was geweest.

Wat hieraan te doen

Dit is geen pleidooi tegen verzekeren of tegen verzekeraars als instituut. Verzekering is een nuttige en noodzakelijke sociale uitvinding. Wel is het een pleidooi voor een evenwicht in de relatie tussen verzekeraar en verzekerde dat in mijn ogen nu structureel doorslaat in het voordeel van de verzekeraar.

Drie dingen zouden helpen.

Strengere standaarden voor onderzoeksrapporten. Een rapport dat een fraude-verdenking ondersteunt, hoort minimaal te voldoen aan internationale onderzoeksstandaarden (NFPA 921 voor brand, gestructureerd toedrachtsonderzoek voor overige schade). Verzekeraars zouden geen vermoeden van opzet mogen inroepen op basis van een rapport dat aan deze standaarden niet voldoet.

Een omkering van de bewijslast bij verdenking. Wanneer een verzekeraar fraude inroept, moet zij dat hard maken — niet pas in beroep, maar al in eerste aanleg.

Sneller toegang tot een onafhankelijke contra-expert. Verzekerden weten vaak niet dat zij recht hebben op een eigen expert, en dat de kosten daarvan voor rekening van de verzekeraar komen. Verzekeraars zouden in hun eerste schadebrief verplicht moeten worden om dit recht actief te benoemen.

Tot die tijd blijft het werk dat wij doen — onafhankelijk de feiten beoordelen, de polis tegen het licht houden, de discussie met de verzekeraar op deskundigenniveau voeren — bittere noodzaak. Niet omdat alle verzekeraars onbetrouwbaar zijn, wel omdat in een individueel schadedossier de macht-asymmetrie groot is en er zonder tegenwicht regelmatig dingen mis gaan die niet horen.

Eric Horssius