Fraude par les assureurs dommages

Si vous tapez « fraude par les assureurs » dans un moteur de recherche, il s’agit principalement de fraude contre les assureurs. Des assurés qui gonflent des sinistres, déclarent des vols fictifs, mettent en scène des incendies. Cette fraude existe, je ne veux pas la banaliser. La Fédération des assureurs y consacre chaque année beaucoup d’attention, et pour certains types d’assurances c’est à juste titre un point de vigilance.

Mais il y a un autre côté de cette histoire qui reste structurellement sous-exposé : les pratiques du côté des assureurs dommages eux-mêmes. Des pratiques qui ne sont pas toutes de la « fraude » au sens juridique, mais qui dans leur effet sont parfois tout aussi nuisibles pour les assurés. Dans ce texte, j’en nomme trois. Non pour mettre tous les assureurs dans le même sac — je travaille depuis des années avec certains collaborateurs de grands assureurs qui sont en tout corrects — mais pour apporter un équilibre dans un débat aujourd’hui trop unilatéralement mené.

1. Soupçons de fraude infondés comme moyen de pression

Dans ma pratique, je vois régulièrement des assureurs employer le mot « fraude » ou « suspicion d’intention » à un moment où la preuve est tout sauf solide. L’effet sur l’assuré est lourd : un soupçon de fraude signifie non seulement refus d’indemnisation, mais aussi inscription sur une liste sectorielle d’avertissement, enregistrement au CIS (Système Central d’Information) et, dans certains cas, résiliation par d’autres assureurs consultant cette liste.

Le problème est que la différence entre soupçon et preuve est en pratique réduite. Un rapport d’enquête concluant à « action probablement intentionnelle » sur la base de quatre indices faibles est souvent lu par les gestionnaires comme une preuve solide. L’assuré se retrouve alors dans une position où il doit démontrer ne pas avoir fraudé — une inversion de la charge de la preuve que la loi ne prévoit pas.

Un juge à La Haye a explicitement jugé en 2017 qu’un soupçon de fraude est insuffisant pour suspendre une demande entière. Pourtant nous voyons les assureurs largement poursuivre cette pratique. Il est souvent moins coûteux pour les assurés d’accepter un règlement plus bas que de procéder pendant des années contre une partie aux poches profondes. Que les assureurs le sachent — et calculent là-dessus — est à mon avis un problème structurel.

2. La sous-assurance comme voie d’évasion

« Monsieur, madame, vous êtes sous-assuré. » C’est une phrase que je rencontre quotidiennement dans mon travail. Le raisonnement : votre montant assuré ne couvre pas la valeur réelle de vos biens ou de votre habitation, donc nous appliquons un abattement proportionnel. À 30 % de sous-assurance, 30 % de votre sinistre n’est pas indemnisé.

En soi, la sous-assurance est une doctrine légitime. Mais dans la pratique, je vois deux choses qui m’inquiètent.

Premièrement : le calcul de la valeur réelle est souvent fait largement vers le haut, avec des listes de biens basées sur valeurs à neuf, dépenses moyennes des ménages néerlandais et postes qui n’auraient en fait pas dû être comptés. Plus largement la valeur réelle est estimée, plus la sous-assurance est grande — et plus grand l’abattement.

Deuxièmement : les assureurs ont souvent dans leurs polices des conditions de garantie (par exemple un compteur de contenu avec lequel vous avez calculé votre montant assuré) qui devraient empêcher toute cette discussion. Lorsqu’un assureur convient avec vous d’un montant assuré sur la base de son propre outil de calcul, et invoque ensuite la sous-assurance en cas de sinistre parce que ce montant était trop bas — c’est juridiquement au moins contestable. En pratique, beaucoup de discussions de sous-assurance s’effondrent là-dessus dès qu’un juge y regarde.

3. Application sélective des exclusions

Les polices d’assurance contiennent des centaines d’exclusions et de clauses. En cas de sinistre, les gestionnaires regardent les exclusions potentiellement applicables — et les lisent parfois très extensivement. « Dommage survenu graduellement », « entretien différé », « vous auriez dû savoir que… », « sécurité insuffisante » — autant de défenses standards invoquées avec un minimum de preuves.

Le problème est que beaucoup de ces clauses, lorsqu’elles sont testées par un juge, ne tiennent pas ou seulement partiellement. La Cour suprême et les juridictions inférieures ont, dans des dizaines de décisions, jugé que les conditions déraisonnablement contraignantes sont annulables, que la causalité doit être prouvée et que la charge de la preuve repose en principe sur l’assureur lorsqu’il invoque une exclusion. Dans le traitement de première ligne, cette nuance n’est souvent pas retrouvée.

Je rencontre régulièrement des dossiers où un assureur refuse une demande sur la base d’une exclusion qui — à l’examen — ne tient pas. L’assuré fait appel, la position de l’assureur s’assouplit, un règlement intervient qui n’aurait jamais dû avoir lieu si la première évaluation avait été correcte.

Que faire face à cela

Ceci n’est pas un plaidoyer contre l’assurance ou contre les assureurs comme institution. L’assurance est une invention sociale utile et nécessaire. C’est en revanche un plaidoyer pour un équilibre dans la relation entre assureur et assuré qui, à mes yeux, penche aujourd’hui structurellement en faveur de l’assureur.

Trois choses aideraient.

Des normes plus strictes pour les rapports d’enquête. Un rapport qui soutient une suspicion de fraude doit au moins satisfaire aux normes d’enquête internationales (NFPA 921 pour incendie, enquête de déroulement structurée pour autres sinistres). Les assureurs ne devraient pas pouvoir invoquer une suspicion d’intention sur la base d’un rapport qui ne respecte pas ces normes.

Une inversion de la charge de la preuve en cas de suspicion. Lorsqu’un assureur invoque la fraude, il doit la prouver solidement — pas seulement en appel, mais déjà en première instance.

Un accès plus rapide à un contre-expert indépendant. Les assurés ne savent souvent pas qu’ils ont droit à leur propre expert, et que les frais sont à la charge de l’assureur. Les assureurs devraient être tenus, dans leur premier courrier de sinistre, de mentionner activement ce droit.

D’ici là, le travail que nous faisons — évaluer indépendamment les faits, passer la police au crible, mener la discussion avec l’assureur au niveau spécialiste — reste une dure nécessité. Non parce que tous les assureurs sont peu fiables, mais parce que dans un dossier individuel l’asymétrie de pouvoir est grande et que, sans contrepoids, des choses qui ne devraient pas se produire arrivent régulièrement.

Eric Horssius