Sąd: podejrzenie oszustwa nie wystarcza, by odrzucić całe roszczenie (2017)

W grudniu 2017 r. sąd wydał orzeczenie w sprawie, w której ubezpieczony sprzeciwił się integralnej odmowie wypłaty roszczenia. Ubezpieczyciel odmówił wypłaty na podstawie tego, co określił jako „uzasadnione podejrzenie oszustwa”. Ubezpieczony przedstawiał przeciwnie, że podejrzenie nie jest dowodem, że jego zgłoszenie szkody było w pełni uzasadnione, a rzeczywisty powód odmowy leżał prawdopodobnie w wysokości kwoty roszczenia. Sąd opowiedział się za ubezpieczonym — nie co do faktów, lecz co do zasady.

Tło

Ubezpieczyciele w Holandii od kilku lat stosują strukturalny system zwalczania oszustw. Częścią tego jest możliwość, przy uzasadnionych wątpliwościach, niewypłacania lub wypłaty ograniczonej, wypowiedzenia polisy oraz przekazania danych ubezpieczonego do krajowych rejestrów takich jak Centralny System Informacyjny (CIS) i System Ostrzegania o Incydentach Instytucji Finansowych (EVR). Konsekwencje dla ubezpieczonego są dotkliwe: faktycznie staje się on nieubezpieczalny na rynku przez lata.

Biorąc pod uwagę te poważne konsekwencje, nie zaskakuje, że sądy w sporach o oszustwo coraz wyraźniej patrzą na jakość dowodów przedstawianych przez ubezpieczyciela. „Podejrzenie” może uzasadniać rozpoczęcie dochodzenia; nie może być podstawą sankcji o działaniu dożywotnim.

Co się działo w tej sprawie

Ubezpieczony zgłosił szkodę, która według niego przebiegła w zwyczajny sposób. Ubezpieczyciel rozpoczął dochodzenie okolicznościowe i doszedł do szeregu obserwacji sklasyfikowanych w raporcie jako „niewyjaśnione” lub „odbiegające”. Żadna z tych obserwacji sama w sobie nie zawierała dowodu umyślności lub oszustwa; razem stanowiły jednak według ubezpieczyciela wzorzec, który czynił oszustwo bardziej prawdopodobnym niż przypadkowy zbieg okoliczności.

Na tej podstawie ubezpieczyciel wyciągnął trzy wnioski: roszczenie zostało integralnie odrzucone, polisa wypowiedziana, a ubezpieczony zarejestrowany. Ubezpieczony wystąpił do sądu.

Co orzekł sąd

Sąd ułożył rozumowanie wzdłuż kilku ustalonych linii, które w holenderskim orzecznictwie o oszustwie w sprawach ubezpieczeniowych są mocno zakorzenione.

Ciężar dowodu spoczywa na ubezpieczycielu. Kto powołuje się na oszustwo, by odmówić roszczenia, ponosi ciężar dowodu. Wynika to z ogólnej zasady rozkładu dowodów — kto coś twierdzi, ten dowodzi — oraz z faktu, że oszustwo jest wyjątkiem od głównej zasady, że objęta ochroną szkoda jest wypłacana.

Miernikiem jest „prawdopodobne według rozsądnych miar”. Sąd Najwyższy w wcześniejszych orzeczeniach postawił kryterium, że fakty muszą być na tyle prawdopodobne, by zamiar wprowadzenia w błąd rozsądnie wynikał z dowodów. Podejrzenie, choćby poważne, jest na tym poziomie niewystarczające. Chodzi o wyższy próg dowodowy niż „mogłoby tak być”.

Niewyjaśnione fakty nie są dowodem. Fakt, że ubezpieczony nie potrafi pewnych rzeczy w pełni wyjaśnić — np. dlaczego brakuje pewnych paragonów — sam w sobie nie stanowi dowodu oszustwa. Ludzie gubią dokumenty; wspomnienia blakną; zwykła szkoda nie zawsze pozostawia uporządkowany ślad papierowy. Ubezpieczyciel, który używa tego przeciw ubezpieczonemu, faktycznie odwraca ciężar dowodu.

Integralna odmowa to ciężki środek. Nawet gdyby istniała wątpliwość co do jednego elementu roszczenia, nie usprawiedliwia to bezwarunkowo odrzucenia całego roszczenia. Ubezpieczyciel, który uważa, że jedna pozycja nie pasuje, musi to konkretnie umotywować i zastosować ukierunkowaną korektę — nie zamykać całej teczki.

Sąd skazał ubezpieczyciela na wypłatę szkody, uchylenie wypowiedzenia polisy i usunięcie danych z rejestrów.

Szerszy kontekst: dobra wiara i rozsądek

Orzeczenie pasuje do szerszej linii, w której sąd cywilny ocenia relację ubezpieczyciel–ubezpieczony przez normę rozsądku i słuszności (artykuł 6:248 KC). Umowa ubezpieczenia jest z definicji nierówną relacją umowną: ubezpieczyciel dysponuje zdolnością prawną, śledczymi do spraw oszustw i standardowymi procedurami; ubezpieczony w momencie, gdy najbardziej ich potrzebuje, często stoi sam naprzeciw nich. Rozsądek wymaga, by ta nierówność nie była używana do obciążania słabszej strony pozycją dowodową, której nie może udźwignąć.

Zasada działa w obie strony. Ubezpieczony, który rzeczywiście oszukuje, może być sankcjonowany na gruncie oszustwa — to pozostaje. Ale ubezpieczony nieszczęśliwie badany, na podstawie niewyjaśnionych okoliczności, i karany tak, jakby oszukał, dostaje ochronę.

Co to znaczy dla ubezpieczonych

Z tego orzeczenia płyną trzy praktyczne nauki.

Kto otrzymuje odmowę na podstawie „podejrzenia oszustwa”, dobrze zrobi, najpierw pytając, jaki jest konkretny dowód. Podejrzenie bez materiału dowodowego jest proceduralnie słabą pozycją ubezpieczyciela. Kto bez uzasadnienia zostaje zarejestrowany w CIS lub EVR, może tę rejestrację zaskarżyć w Kifid lub przed sądem. Usunięcie jest możliwe i zdarza się regularnie. A kto czuje się zmuszony zaakceptować odmowę bez dochodzenia, ponieważ „i tak nie ma sensu” — to orzeczenie i szersze orzecznictwo pokazują, że opór ma sens.

Zakończenie

Zwalczanie oszustw to legitymny interes ubezpieczycieli; społeczeństwo ma w tym interes, a uczciwi ubezpieczeni w końcu również. Ale narzędzie, którym to się dzieje — możliwość odrzucenia całego roszczenia — jest tak ciężkie, że wymaga prawnie pilnego dowodu. Orzeczenie z 2017 r. jest przypomnieniem tej równowagi: nie wszystko, co ubezpieczycielowi wydaje się podejrzane, sędziemu też wolno uznać za podejrzane.