Oszustwo ze strony ubezpieczycieli majątkowych

Jeśli wpiszesz „oszustwo ubezpieczycieli” w wyszukiwarce, w przeważającej mierze pojawi się oszustwo przeciw ubezpieczycielom. Ubezpieczeni, którzy zawyżają szkody, zgłaszają fikcyjne kradzieże, inscenizują pożary. To oszustwo istnieje, nie chcę go bagatelizować. Holenderski Związek Ubezpieczycieli poświęca mu rocznie wiele uwagi, a przy niektórych rodzajach ubezpieczeń to słusznie ważny temat.

Ale jest druga strona tej historii, która systematycznie pozostaje niedoświetlona: praktyki po stronie samych ubezpieczycieli majątkowych. Praktyki, które nie wszystkie są „oszustwem” w sensie prawnym, ale których skutki dla ubezpieczonych są czasem równie szkodliwe. W tym tekście wymieniam trzy z nich. Nie po to, by wszystkich ubezpieczycieli wrzucać do jednego worka — od lat współpracuję z niektórymi pracownikami dużych ubezpieczycieli, którzy są we wszystkim porządni i poprawni — lecz po to, by zaprowadzić równowagę w dyskusji prowadzonej obecnie zbyt jednostronnie.

1. Bezpodstawne podejrzenia oszustwa jako środek nacisku

W mojej praktyce regularnie widzę, że ubezpieczyciele używają słowa „oszustwo” lub „podejrzenie umyślności” w momencie, gdy dowody na to są dalekie od kompletnych. Efekt dla ubezpieczonego jest dotkliwy: podejrzenie oszustwa oznacza nie tylko odmowę wypłaty, ale też wpis na branżową listę ostrzegawczą, rejestrację w CIS (Centralny System Informacyjny), a w niektórych przypadkach wypowiedzenie polisy przez innych ubezpieczycieli, którzy korzystają z tej listy.

Problem polega na tym, że różnica między podejrzeniem a dowodem w praktyce się zaciera. Raport, w którym wniosek „prawdopodobnie umyślne działanie” wyciągany jest na podstawie czterech słabych wskazówek, jest często czytany przez opiekunów szkody jako pełnowartościowy dowód. Ubezpieczony znajduje się następnie w pozycji, w której musi udowodnić, że nie oszukał — odwrócenie ciężaru dowodu, którego ustawa nie zna.

Sędzia w Hadze już w 2017 r. wprost orzekł, że podejrzenie oszustwa nie wystarcza, by zatrzymać całe roszczenie. A jednak widzimy, że ubezpieczyciele w dużej mierze kontynuują tę praktykę. Dla ubezpieczonych często taniej jest zgodzić się na niższą ugodę niż przez lata procesować się z głęboko finansowanym przeciwnikiem. To, że ubezpieczyciele o tym wiedzą — i na to liczą — uważam za problem strukturalny.

2. Niedoubezpieczenie jako droga ucieczki

„Szanowny panie, pani, jest pan/pani niedoubezpieczony”. To zdanie spotykam codziennie w pracy. Rozumowanie: Twoja suma ubezpieczenia nie pokrywa rzeczywistej wartości mienia lub budynku, więc stosujemy proporcjonalną redukcję. Przy 30% niedoubezpieczeniu 30% Twojej szkody nie jest wypłacane.

Samo w sobie niedoubezpieczenie to legitymna doktryna. Ale w praktyce widzę dwie rzeczy, które mnie niepokoją.

Po pierwsze: obliczanie rzeczywistej wartości jest często prowadzone hojnie ku górze, z listami mienia, które wychodzą od wartości odtworzeniowych, średnich wydatków gospodarstw domowych w Holandii i pozycji, których faktycznie nie trzeba było uwzględniać. Im hojniej szacuje się rzeczywistą wartość, tym większe niedoubezpieczenie — i tym większa redukcja.

Po drugie: ubezpieczyciele mają w polisach często warunki gwarancyjne (np. miernik mienia, którym wyliczyłeś swoją sumę ubezpieczenia), które powinny zapobiegać tej całej dyskusji. Gdy ubezpieczyciel zgadza się z Tobą na sumę ubezpieczenia na podstawie własnego narzędzia, a potem przy szkodzie powołuje się na niedoubezpieczenie, bo ta suma była za niska — to jest co najmniej prawnie podważalne. W praktyce wiele dyskusji o niedoubezpieczeniu rozsypuje się, gdy spogląda na nie sąd.

3. Selektywne stosowanie wyłączeń

Polisy ubezpieczeniowe zawierają setki wyłączeń i klauzul. Przy szkodzie opiekunowie patrzą na wyłączenia potencjalnie mające zastosowanie — i czasem czytają je bardzo rozszerzająco. „Szkoda stopniowo powstała”, „zaległa konserwacja”, „powinieneś był wiedzieć, że…”, „niedostatecznie zabezpieczone” — to standardowe obrony powoływane przy minimum dowodów.

Problem polega na tym, że wiele tych klauzul, gdy poddać je próbie sądu, nie utrzymuje się lub utrzymuje tylko częściowo. Sąd Najwyższy i sądy niższych instancji w dziesiątkach orzeczeń stwierdziły, że nadmiernie uciążliwe warunki są podlegające unieważnieniu, że przyczynowość musi być udowodniona oraz że ciężar dowodu zasadniczo spoczywa na ubezpieczycielu, gdy powołuje on wyłączenie. W pierwszej linii likwidacji szkód ta niuansa często nie znajduje odzwierciedlenia.

Regularnie spotykam sprawy, w których ubezpieczyciel odmawia na podstawie wyłączenia, które — przy weryfikacji — się nie utrzymuje. Ubezpieczony odwołuje się, stanowisko ubezpieczyciela mięknie, następuje ugoda, która nigdy nie powinna była mieć miejsca, gdyby pierwsza ocena była prawidłowa.

Co z tym zrobić

To nie pamflet przeciwko ubezpieczaniu ani przeciwko ubezpieczycielom jako instytucji. Ubezpieczenie to pożyteczny i niezbędny społeczny wynalazek. To natomiast pamflet o równowagę w relacji między ubezpieczycielem a ubezpieczonym, która w moich oczach przechyla się obecnie strukturalnie na korzyść ubezpieczyciela.

Pomogłyby trzy rzeczy.

Bardziej rygorystyczne standardy dla raportów dochodzeniowych. Raport wspierający podejrzenie oszustwa powinien spełniać przynajmniej międzynarodowe standardy badawcze (NFPA 921 dla pożarów, strukturalne dochodzenie okolicznościowe dla pozostałych szkód). Ubezpieczyciele nie powinni móc powoływać się na podejrzenie umyślności na podstawie raportu niespełniającego tych standardów.

Odwrócenie ciężaru dowodu przy podejrzeniu. Gdy ubezpieczyciel powołuje oszustwo, musi to twardo wykazać — nie dopiero w odwołaniu, lecz już w pierwszej instancji.

Szybszy dostęp do niezależnego kontr-eksperta. Ubezpieczeni często nie wiedzą, że mają prawo do własnego eksperta i że jego koszty obciążają ubezpieczyciela. Ubezpieczyciele powinni być zobowiązani do aktywnego informowania o tym prawie w pierwszym piśmie szkodowym.

Do tego czasu pracą, którą wykonujemy — niezależnym oceną faktów, przeglądaniem polisy, prowadzeniem dyskusji z ubezpieczycielem na poziomie specjalisty — pozostaje gorzką koniecznością. Nie dlatego, że wszyscy ubezpieczyciele są niewiarygodni, lecz dlatego, że w pojedynczej szkodzie asymetria władzy jest duża i bez przeciwwagi regularnie idą sprawy nie tak, jak powinny.

Eric Horssius