Hasar sigortacılarının hilesi

»Sigortacılar hilesi« diye arama yaparsanız, ağırlıklı olarak sigortacılara karşı yapılan hilelerle karşılaşırsınız. Hasarı abartan, sahte hırsızlık bildiren, yangını sahneleyen sigortalılar. Bu hile vardır, küçümsemek istemem. Hollanda Sigortacılar Birliği bunu her yıl çokça ele alır ve bazı sigorta türlerinde bu haklı bir konudur.

Ama bu hikâyenin yapısal olarak gölgede kalan bir başka tarafı vardır: hasar sigortacılarının kendi tarafındaki uygulamalar. Hepsi hukuki anlamda »hile« olmasa da etkileri itibarıyla zaman zaman sigortalılar için bir o kadar zararlı uygulamalar. Bu yazıda üçünü adlandırıyorum. Tüm sigortacıları aynı kefeye koymak için değil — büyük sigortacıların yıllardır her şeyde dürüst ve doğru çalışan bazı çalışanlarıyla iş yapıyorum — bugün fazla tek yanlı yürütülen bir tartışmada denge kurmak için.

1. Baskı aracı olarak haksız hile şüpheleri

Uygulamamda sigortacıların »hile« veya »kasıt şüphesi« kelimelerini, buna dair kanıt her şeyden uzakken kullandığını sıkça görüyorum. Bunun sigortalı üzerindeki etkisi ağırdır: bir hile şüphesi yalnızca ödemenin reddini değil, sektör çapındaki uyarı listesine kaydı, CIS’e (Merkezi Bilgi Sistemi) kaydı ve bazı durumlarda aynı listeye bakan diğer sigortacılar tarafından poliçenin feshini de getirir.

Sorun şu: pratikte şüphe ile kanıt arasındaki fark daralıyor. Dört zayıf işarete dayanılarak »olası kasıtlı eylem« sonucuna varan bir araştırma raporu, hasar uzmanlarınca tam bir kanıt gibi okunabiliyor. Sonra sigortalı, hile yapmadığını kanıtlamak zorunda kaldığı bir pozisyona düşüyor — yasanın tanımadığı bir ispat yükü tersine çevirmesi.

Lahey’de bir hâkim daha 2017’de açıkça bir hile şüphesinin tüm talebi durdurmaya yetmediğine hükmetti. Buna rağmen sigortacıların bu uygulamayı büyük ölçüde sürdürdüğünü görüyoruz. Sigortalılar için, derin ceplere sahip bir tarafa karşı yıllarca dava sürdürmektense düşük bir uzlaşmayı kabul etmek çoğu zaman daha ucuzdur. Sigortacıların bunu bilmesi — ve buna göre hesap yapması — bence yapısal bir sorundur.

2. Kaçış yolu olarak eksik sigorta

»Beyefendi, hanımefendi, eksik sigortalısınız.« İşimde her gün karşılaştığım bir cümle. Mantık: sigorta bedeliniz eşya veya binanızın gerçek değerini karşılamıyor, biz de oranlı bir kesinti uyguluyoruz. %30 eksik sigortada hasarınızın %30’u ödenmiyor.

Eksik sigorta başlı başına meşru bir kavramdır. Ama uygulamada beni endişelendiren iki şey görüyorum.

Birincisi: gerçek değer hesabı çoğunlukla geniş biçimde yukarı yöne yapılır; yeni değerlere, Hollanda hane harcaması ortalamalarına ve aslında hesaba katılmaması gereken kalemlere dayanan eşya listeleriyle. Gerçek değer ne kadar geniş tahmin edilirse, eksik sigorta o kadar büyük olur — ve kesinti o kadar büyür.

İkincisi: sigortacıların poliçelerinde çoğu zaman garanti koşulları (örneğin sigorta bedelinizi hesapladığınız bir eşya hesaplayıcısı) vardır; bunlar bu tartışmanın önüne geçmeliydi. Bir sigortacı, kendi hesap aracına dayanarak sizinle bir sigorta bedelinde anlaştıktan sonra, hasar sırasında bedelin düşük olduğunu söyleyip eksik sigorta savunmasına başvuruyorsa — bu en azından hukuken tartışmalıdır. Pratikte birçok eksik sigorta tartışması hâkim bakar bakmaz çöker.

3. İstisnaların seçici uygulanması

Sigorta poliçeleri yüzlerce istisna ve hüküm içerir. Hasarda hasar uzmanları olası uygulanabilir istisnalara bakar — ve bazen bunları çok geniş okur. »Kademeli oluşan hasar«, »eksik bakım«, »bilmen gerekirdi…«, »yeterince güvenli değil« — asgari kanıtla başvurulan standart savunmalardır.

Sorun şu: bu hükümlerin birçoğu hâkim sınamasına girdiğinde ya hiç ya da kısmen ayakta kalır. Yüksek Mahkeme ve alt mahkemeler onlarca kararla, makul olmayan ölçüde ağır koşulların iptal edilebilir olduğuna, nedensellik kanıtlanması gerektiğine ve bir istisnaya başvurulduğunda ispat yükünün ilke olarak sigortacıya ait olduğuna hükmettiler. Birinci basamak hasar işleyişinde bu nüans çoğunlukla bulunmaz.

Bir istisna nedeniyle reddedilen ve — sınandığında — ayakta kalmayan dosyalarla sık karşılaşırım. Sigortalı itiraz eder, sigortacının tutumu yumuşar, ilk değerlendirme doğru olsaydı hiç yapılmaması gereken bir uzlaşma yapılır.

Buna karşı ne yapılmalı

Bu, sigortaya ya da kurum olarak sigortacılara karşı bir bildirge değildir. Sigorta yararlı ve gerekli bir toplumsal icattır. Bu, sigortacı ile sigortalı arasındaki ilişkinin günümüzde yapısal olarak sigortacının lehine eğildiğine inandığım dengenin yeniden kurulması için bir bildirgedir.

Üç şey yardımcı olurdu.

Araştırma raporları için daha sıkı standartlar. Bir hile şüphesini destekleyen rapor, en az uluslararası araştırma standartlarına (yangın için NFPA 921, diğer hasarlar için yapılandırılmış oluş araştırması) uymalıdır. Sigortacılar bu standartlara uymayan bir rapora dayanarak kasıt şüphesi ileri sürememelidir.

Şüphe durumunda ispat yükünün tersine çevrilmesi. Sigortacı hile iddia ediyorsa, bunu sağlam biçimde göstermek zorundadır — sadece itirazda değil, daha ilk derecede.

Bağımsız karşı ekspere daha hızlı erişim. Sigortalılar çoğu zaman kendi eksperlerine hakları olduğunu ve maliyetinin sigortacıya ait olduğunu bilmez. Sigortacılar, ilk hasar mektubunda bu hakkı aktif olarak belirtmekle yükümlü tutulmalıdır.

O zamana kadar yaptığımız iş — bağımsız biçimde olguları değerlendirmek, poliçeyi masaya yatırmak, sigortacıyla tartışmayı uzman düzeyinde sürdürmek — acı bir zorunluluk olarak kalır. Tüm sigortacılar güvenilmez olduğu için değil; bireysel bir hasarda güç asimetrisinin büyük olması ve karşı ağırlık olmadan olması gerekmeyen şeylerin düzenli olarak gerçekleşmesi nedeniyle.

Eric Horssius